超过医保标准用药保险公司不理赔获法院支持（由侵权人承担）
惠阳淡水交通事律师律师分析： 淑荣、官建强等机动车交通事故责任纠纷 （2022）粤1303民初6553号判决中，法院认为本案的争议焦点是平安保险应否在商业三者险中对原告医疗费用中的超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分免责。被告平安保险提供的《机动车综合商业保险示范条款》第二十四条第（六）项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。该免责条款以加黑字体显示，投保人陈小琴在免责事项说明书投保人签章处签名，免责事项说明书投保人声明载明投保人已经收到保险条款，以及保险人已就免责条款向投保人进行明确说明，免责条款对投保人有约束力。平安保险主张原告医疗费用中的超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分免责的理由正当，本院予以采纳。因此，对于原告医疗费用中的超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，由侵权人被告官建强承担 。
民事一审民事判决书
（2022）粤1303民初6553号
原告：杨淑荣，女，1953年11月19日出生，汉族，住四川省营山县。
委托诉讼代理人：杨芮，广东卓凡律师事务所律师。
被告：官建强，男，1970年5月4日出生，汉族，住广东省清新县。
被告：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区体育东路160号15、16、17、27、28楼。
负责人：石合群，该公司总经理。
委托诉讼代理人：冯毅锋，该公司员工。
第三人：惠州市第六人民医院，住所地广东省惠州市惠阳区淡水爱民东路2号。
法定代表人：魏文辉，该院院长。
委托诉讼代理人：张顺武，该院员工。
原告杨淑荣诉被告官建强、中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称“平安保险”）及第三人惠州市第六人民医院（以下简称“惠州六院”）机动车交通事故责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，于2022年9月8日公开开庭进行审理。原告杨淑荣的委托诉讼代理人杨芮、被告平安保险的委托诉讼代理人冯毅锋、第三人惠州六院的委托诉讼代理人张顺武到庭参加诉讼；被告官建强经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求（变更后）：1．判决两被告赔偿原告医疗费68289.35元、住院伙食补助费7800元、后续治疗费20000元、营养费500元、护理费11700元、残疾赔偿金71310.20元、误工费21000元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费3350元、交通费5000元、手镯损失3000元，总计221949.55元；2．判决两被告承担本案诉讼费用。
事实和理由：2021年5月28日21时30分，被告官建强驾驶粤L7××＊＊小型客车，沿惠阳区××镇××路行驶至惠阳区××镇××路-爱民桥路段时，与驾驶电动车的原告杨淑荣发生碰撞，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故。此次事故经惠阳交警大队作出道路交通事故认定书，认定被告官建强承担本次事故全部责任，原告无责任。事故发生后，原告被送往惠州六院进行治疗。经医院诊断此次事故造成原告右肱骨外科颈粉碎性骨折、左手第一掌骨骨折、右额颞部挫伤等损害。经初步判断原告伤情构成10级伤残（建议赔偿指数10％）。原告自2021年5月28日至2021年8月14日共住院78天，住院期间一直由家人照顾护理，至今仍不能正常生活。原告受伤前身体健康，家庭美满。而此次事故的发生，给原告的身体造成了难以弥补的损伤，同时因伤残而必然导致的后遗症定会给今后的生活增加可以预见的痛苦。由此，给整个家庭造成了极大的精神压力。事故发生后，被告官建强、被告平安保险拒绝就事故的合理损失进行赔偿，为此，原告诉至贵院，望判如所请。
原告对其诉讼主张提供如下证据：
1．原告杨淑荣身份证复印件，被告官建强身份证、驾驶证复印件，粤L7××＊＊号小型轿车行驶证复印件，被告平安保险企业信用信息，保险单；2．道路交通事故认定书；3．惠州六院住院病案首页、疾病证明书、入院记录、手术记录、出院记录、门诊病历、检查报告单、长期医嘱单；4．医疗费发票、住院费用明细清单；5．微信支付交易明细证明、证明、惠州市家厨餐饮有限公司企业信息公示报告；6．大理市喜洲镇惠聚园珠宝店企业信用信息公示报告、手镯照片、商品质保卡等；7．银行卡；8．欠费证明；9．司法鉴定意见书及鉴定费发票。
被告官建强未出庭，亦未提交书面答辩状及证据。
被告平安保险辩称：一、肇事车辆投保情况：粤L7××＊＊号车在答辩人处投保机动车交通事故责任强制险及机动车第三者责任险（200万元），事故发生在保险期限内。二、针对原告杨淑荣主张的各项赔偿项目的计算标准和方法，发表如下意见，但不构成对保险责任的承诺：1．医药费：答辩人在投保人陈小琴投保时，已就超出基本医疗保险同类医疗费用标准部分的金额不承担保险金赔付义务的免责事项已在《机动车综合商业保险免责事项说明书》中以通过加框、加粗字体的方式进行提示，又以人脸识别加书面形式进行说明并经投保人签名确认。答辩人已按《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对免责事项尽到法定提示与明确说明义务，该免责条款生效，答辩人对超出基本医疗保险同类医疗费用标准部分的金额不承担保险金赔付义务。答辩人依照粤高法［2018］39号文、惠市人社［2015］308号文第四条第二款、《机动车交通事故责任保险条款》《机动车综合保险商业条款（2014）版》及《国家基本医疗保、工伤保险和生育保险药品目录（2020）》的规定，对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分费用，不予承担保险金赔付义务。答辩人已委托广东惠安司法鉴定所作出惠安司鉴［2022］临鉴字第308号《司法鉴定意见书》，认定与本次事故的非医保费用12973.74元、无关费用为40.15元，答辩人对13013.89元不承担保险赔付责任。2．误工时长：结合原告提供的证据，误工时长应为住院时长＋医嘱建议休息，78天＋60天＝136天。3．交通费原告未提供正式票据，也无法证明与就医地点、时间、人数、次数相吻合，因此请求法院结合其伤情予以降低。4．残疾赔偿金计算年限：原告定残时候已满68周岁，残疾赔偿金实际年限应为12年。5．财产损失：原告财产损失未经过定损或鉴定，无法确认其实际损失。6．鉴定费、诉讼费根据《机动车综合保险商业条款》规定，“未经保险人书面事先同意的诉讼费、仲裁费”答辩人在第三者责任保险中不承担赔付责任，且答辩人也不是侵权人，鉴定费、诉讼费不应该由答辩人承担。综上，请求人民法院根据证据事实和法律规定核减被答辩人诉请的损失，驳回其不合法、不合理的诉讼请求。
被告平安保险向本院提供如下证据：
1．司法鉴定报告；2．投保提示书、强制险投保单、商业险投保单、商业险免责事项声明书、投保人人脸识别照。
第三人惠州六院陈述称：一、被答辩人杨淑荣诉请的各项损失金额由法庭依法核实。二、请求判令将被答辩人杨淑荣所欠医疗费65754.39元由杨淑荣本人或从保险公司赔偿款中直接支付到第三人指定账户。
第三人惠州六院未向本院提供证据。
本院经审理查明：2021年5月28日21时30分许，被告官建强驾驶粤L7××＊＊号小型轿车，沿惠阳区××街道××路行驶至惠阳区××街道××路-爱民桥路段时，与原告杨淑荣骑的电动自行车发生碰撞，造成杨淑荣受伤及车辆损坏的交通事故。此事故经惠阳交警大队处理，认定被告官建强负事故全部责任，原告杨淑荣无事故责任。
事故发生后，原告杨淑荣被送往惠州六院住院治疗，于2021年8月14日出院，住院78天。产生医疗费85981.82元（门诊医疗费1227.43元，住院医疗费84754.39元），其中被告平安保险在交强险医疗费用赔偿限额内预赔18000元，尚欠第三人惠州六院医疗费65754.39元。出院诊断：右肱骨外科颈骨折、手掌第1掌骨骨折、右额颞部挫伤等等。出院医嘱：建议休息贰个月、加强营养、住院期间陪护壹名等等。2021年9月9日，原告杨淑荣到惠州六院复查，产生门诊医疗费307.53元。
2022年3月23日，本院依原告申请委托广东中法司法鉴定中心对原告杨淑荣伤病关系、伤残等级、后续治疗费等进行鉴定。2022年5月20日，广东中法司法鉴定中心出具粤中法（2022）临鉴字第03110号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人杨淑荣本次损伤与残疾后果存在直接因果关系，起完全作用；被鉴定人杨淑荣右肱骨外科颈粉碎性骨折遗留右肩关节功能障碍致残程度评定为十级伤残；被鉴定人杨淑荣后续用于行左侧第1掌骨骨折、右侧肱骨骨折内固定物拆除术的治疗费用评定为20000元。原告杨淑荣为此支付鉴定费3350元。2022年6月21日，被告平安保险委托广东惠安司法鉴定所对原告杨淑荣的伤病关系及医疗费用合理性进行鉴定。2022年7月11日，广东惠安司法鉴定所出具惠安司鉴［2022］临鉴字第308号《司法鉴定意见书》，主要鉴定意见：被鉴定人杨淑荣右肱骨外科颈骨折、左手第1掌骨骨折及右额颞部挫伤与本次交通事故存在直接因果关系，外伤为完全作用；被鉴定人杨淑荣因交通事故受伤后住院医疗费共84754.39元，住院治疗时间在合理范围，与本次事故无关费用为40.15元，余医疗费用中基本医疗保险基金不予支付费用共计12973.74元。
原告主张交通费5000元，但未提交交通费发票。原告主张误工费21000元，提交了惠州市家厨餐饮有限公司企业信用信息、该公司出具的证明及原告杨淑荣微信支付交易明细证明等证据，拟证实原告杨淑荣于2021年1月10日起一直在惠州市家厨餐饮有限公司工作，月平均工资3500元，每月工资于下月15号微信转账发放，被告平安保险未提出异议。原告主张手镯损失3000元，提交了大理市喜洲镇惠聚园珠宝店企业信用信息公示报告、手镯照片、商品质保卡等证据，拟证实该手镯购买金额为3000元。庭审中，被告平安保险辩称不清楚财产损失费用，无法协商手镯的费用，如果能够提供具体的沟通记录，我司予以认可。原告当庭提供了与保险公司定损专员王杰的微信聊天记录，被告平安保险予以认可。
另查明：陈小琴为粤L7××＊＊号小型轿车的所有权人，其为该车在平安保险投保了交强险和赔偿限额为200万元的商业三者险附加不计免赔，事故发生在保险期间内。被告平安保险提交的《机动车商业保险免责事项说明书》第二十四条第（六）项约定：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。该免责条款以加黑字体显示。陈小琴在该免责事项说明书投保人签章处签名，该免责事项投保书投保人声明载明：保险人已通过上述书面形式向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了书面明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。本人自愿投保上述险种。投保人声明还载明：本人确认收到条款及《机动车商业保险免责事项说明书》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。
又查明：庭审中，原告表示本案如获胜诉，同意被告负担的诉讼费由被告迳付原告。
本院认为：本案是机动车交通事故责任纠纷，系民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷，适用民法典的规定。本次事故经惠阳交警大队处理，认定官建强负事故全部责任，杨淑荣不负事故责任。交警作出的交通事故认定书，程序和实体不违反法律规定，本院予以采信。
关于民事赔偿责任。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任”；《中华人民共和国民法典》第一千二百一十三条规定：“机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任的，先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保机动车商业保险的保险人按照保险合同的约定予以赔偿；仍然不足或者没有投保机动车商业保险的，由侵权人赔偿。”本案中，粤L7××＊＊号小型轿车在被告平安保险投保了交强险和赔偿限额为200万元的商业三者险，事故发生在保险期限内，被告平安保险应在交强险医疗费用赔偿限额18000元、交强险死亡伤残赔偿限额180000元和交强险财产损失赔偿限额2000元内承担赔偿责任；不足部分，根据事故责任，由被告平安保险在商业三者险限额内承担。
本案的争议焦点是平安保险应否在商业三者险中对原告医疗费用中的超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分免责。被告平安保险提供的《机动车综合商业保险示范条款》第二十四条第（六）项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。该免责条款以加黑字体显示，投保人陈小琴在免责事项说明书投保人签章处签名，免责事项说明书投保人声明载明投保人已经收到保险条款，以及保险人已就免责条款向投保人进行明确说明，免责条款对投保人有约束力。平安保险主张原告医疗费用中的超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分免责的理由正当，本院予以采纳。因此，对于原告医疗费用中的超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，由侵权人被告官建强承担。
原告诉赔的款项应依法计算如下：
1．医疗费：住院产生医疗费85981.82元＋出院后复查门诊医疗费307.53元-经鉴定与本次事故无关费用40.15元＝86249.20元，有病历、医疗费发票、费用清单和鉴定意见为证，且原被告均无异议，本院予以认定。被告平安保险抗辩称原告医疗费用中包含超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用12973.74元，并提交了广东惠安司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》为证，原告无异议，被告官建强在收到本院应诉材料和开庭传票后，无正当理由未到庭参加诉讼，消极应诉。因此，对于被告平安保险的该项抗辩意见本院予以采纳。原告医疗费用中超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用12973.74元应由被告官建强承担。
2．后续治疗费：20000元，有鉴定意见为证，本院予以支持。
3．住院伙食补助费：原告住院治疗78天，住院伙食补助费为7800元。
4．营养费：经鉴定，原告身体构成一处十级伤残，营养费计算为5000元×10％＝500元。
5．护理费：原告住院78天，医嘱住院期间留陪护一人，住院护理费计算为11700元（150元／天×78天）。
6．交通费：原告主张交通费，虽然未提供交通费发票，但原告住院78天，门诊1次，必然会产生交通费用，本院酌情支持交通费2370元。
7．误工费：原告住院78天，医嘱全休贰个月，其在医嘱休息期届满后定残，本院根据其住院天数和医嘱休息期计算误工期为138天（78天＋60天）。原告主张按3500元／月的标准计算误工费，并提交了惠州市家厨餐饮有限公司企业信用信息、该公司出具的证明及原告杨淑荣微信支付交易明细证明等证据，且被告平安保险未提出异议，本院予以支持。误工费计算为16100元（3500元／月÷30天×138天）。
8．残疾赔偿金：原告定残时已年满68周岁，残疾赔偿金参照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入计算12年。原告主张按50257元／年的标准计算，未超出法定标准，本院予以遵照。原告身体构成一处十级伤残计算，伤残赔偿系数为10％，残疾赔偿金计算为50257元／年×12年×10％=60308.40元。
9．精神损害抚慰金：本次事故造成原告杨淑荣身体一处十级伤残，给原告造成较大精神痛苦，被告应给予赔偿，结合被告的过错、赔偿能力及当地平均生活水平等因素综合考虑，本院酌情支持10000元。
10．鉴定费：3350元。
11．手镯损失：原告主张手镯损失3000元，被告平安保险无异议，本院予以支持。
上述第1至4项费用共计114549.20元，属于交强险医疗费用赔偿限额的计算项目，由被告平安保险在交强险医疗费用赔偿限额中承担18000元（已支付），不足的部分96549.20元，由被告官建强承担12973.74元，被告平安保险在商业三者险赔偿限额内承担83575.46元（96549.20元-12973.74元）；上述第5至10项费用共计103828.40元，属于交强险死亡伤残赔偿限额的计算项目，由被告平安保险在交强险死亡伤残赔偿限额内承担；上述第11项费用3000元，属于交强险财产损失赔偿限额的计算项目，由被告平安保险在交强险财产损失赔偿限额内承担2000元，不足的部分1000元，由被告平安保险在商业三者险赔偿限额内承担。
综上，被告官建强应赔偿12973.74元给原告杨淑荣；被告平安保险应在交强险限额内赔偿105828.40元（103828.40元＋2000元）给原告杨淑荣；在商业三者险赔偿限额内赔偿84575.46元（83575.46元＋1000元）给原告杨淑荣。因原告拖欠第三人惠州六院医疗费65754.39元，因此平安保险在商业三者险赔付给原告的84575.46元款项中，其中65754.39元迳付第三人，余额18821.07元支付给原告。对于原告超出上述计算标准的请求，本院予以驳回。
被告官建强经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，应作缺席判决，不利后果由其自行承担。
综上所述，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第一款，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千一百八十三条、第一千二百零八条、第一千二百一十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2020年修正）第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款、第一百四十七条之规定，判决如下：
一、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司应在本判决发生法律效力之日起七日内在交强险中赔偿105828.40元给原告杨淑荣；
二、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司应在本判决发生法律效力之日起七日内在商业三者险中赔偿84575.46元给原告杨淑荣（其中支付65754.39元给第三人惠州市第六人民医院，支付18821.07元给原告杨淑荣）；
三、被告官建强应在本判决发生法律效力之日起七日内赔偿12973.74元给原告杨淑荣；
四、驳回原告杨淑荣的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2315元，由原告杨淑荣负担140元，被告官建强负担1044元，被告平安保险负担1131元。受理费原告已预交，被告官建强应于本判决生效之日起七日内将其负担的1044元迳付原告杨淑荣，被告平安保险应于本判决生效之日起七日内将其负担的1131元迳付原告杨淑荣。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。
审 判员 钟新华
二〇二二年九月二十八日
法官助理 朱 林
书 记员 叶莉巧