保险公司按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用被法院判无效
|
保险医保条款法律效力的司法突破 ――如何完善非医保问题之明确说明方式 ■文/余香成 【据以研究的案例】 案例1：非医保条款未告知而不生效 【案情简介】：2011年6月29日11时15分许，万某驾驶赣AX出租车在湖滨东路由北往南行驶，当行驶至香溢花城一期门口时越过路中单黄线时彭挂魏某驾驶由东往北右转弯行驶的无牌二轮摩托车，造成魏某受伤，车辆受损的交通事故。当日，魏某被送往南昌大学第一附属医院住院治疗。本次事故经南昌市青山湖交警大队认定万某负事故全部责任，魏某不负事故责任。因协商不成，魏某将万某及其投保公司诉至南昌市青山湖区人民法院，请求赔偿各项损失费用30万元。2012年1月6日，保险公司向法院申请对魏某的医疗费用按国家基本医疗保险标准进行鉴定，2012年5月30日江西人民法医学鉴定所作出（2012）临鉴字第187号鉴定书，魏某住院治疗的医疗费用总额54774.73元，符合国家基本医疗保险标准的金额为41513.85元。庭审中，保险公司要求核减的非医保费用13260.88元应由被告车主李某承担，李某表示保险公司没有明确告知免赔条款，不同意承担非医保费用。 【法院审理】：法院经审理认为，医疗费用实际是赔偿给魏某的，被保险人李某无法预料也无法控制魏某在医院被救治所用要范围，该用药权限在南昌大学第一附属医院，如将风险转嫁被保险人李某身上，显然对被保险人不公平，与保险单本质不相符，且李某在和保险公司签订保险合同时，保险合同免责条款中并无保险公司有不承担医保范围之外用药的特别约定条款，保险公司也没用向李某提示有不承担医保范围之外用药的特别约定，因此，保险公司提出医疗费在医保范围内核减的主张不予采纳。
案例2：医保条款含义不清，理解歧义不利保险 【案情简介】：2010年10月29日8时10分许，被告胡某驾驶赣M小车在梨园小区由北向南行驶至梨园派出所路口左转弯时，遇原告王某由东向西行走，赣M小车车头左前面碰撞人体，造成王某受伤。本事故经青云谱交警大队认定被告胡某负事故全部责任，王某不负事故责任。事故发生后，王某被送往江西省人民医院治疗，花费住院治疗费30946.4元。因协商不成，王某素质南昌市青云谱区人民法院。庭审中，保险公司申请非医保鉴定，经江西神州司法鉴定中心鉴定非医保费用为12974.62元。 【法院审理】：原审法院认为，关于被告保险公司辩称其不应支付非医保用药，其依据是商业第三者责任保险中“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗用的赔偿金额”之条款，因国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项福利性的社会保险制度，故医疗保险收费较低，而商业性的保险合同收费金额远远高于国家基本医疗保险，如按商业保险收取保费，却按国家基本医疗保险理赔，有违诚信，对该辩称，不予采纳。 二审法院认为：本案所涉的保险合同是格式合同。因上诉人保险公司于被上诉胡某在商业第三者责任保险合同中约定的“国家基本医疗保险标准”无明确具体的含义，上诉人以《机动车第三者责任保险条款》的规定主张免除第三者商业责任保险中的赔偿责任显然不当，上诉人保险公司认为应将“国家基本医疗保险的标准”定义为“医疗用药的范围”无法律依据，故上诉人保险公司要求改判其不承担“非医保用药”的上诉请求本院不予支持。 【非医保引发的问题】 【问题背景】：2011年第3期总第173期《中华人民共和国最高人民法院公报》第46页至48页刊登了篇为“段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案》，该公报案例【裁判摘要】如下：“根据2002年修订的《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人有义务在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务。如果保险合同当事人对保险人是否履行该项告知义务发生争议，保险人应当提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不发生效力。” 该案审理法院南京市江宁区人民法院就医保条款的法律效力问题作了长篇大论，大致从三个角度进行了论述，将保险医保条款置于死地：第一、涉案保险合同的争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题，结论是不能理解；第二、即使能被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款也是免责条款，保险公司未履行明确说明义务，该条款不生效；第三、即使保险公司对该免责条款履行了明确说明义务，也因该条款限制了被保险人主要权利，减少了保险公司义务且有违诚信而无效。换句话讲，该院认为：医保条款从根本上就是无效条款，无论如何理解，如何特别告知，它都不具有法律效力。 【问题提出】： 1、保险合同中约定“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”，该条款是否属于无效条款？ 2、如何完善对该条款的具体表述及其相关解释？ 【医保条款应诉对策】 在最高院非医保公报案例未刊登之前，各地法院均对保险公司提出的“医疗费用按照国家基本医疗保险标准予以核定”的主张予以支持，如：2010年11月2日《萍乡市中级人民法院关于审理涉及保险纠纷案件具体应用法律若干问题的意见（试行）》（萍中法【2010】131号）第十三条：“保险公司主张按国家基本医疗保险的标准赔偿医疗费用，应由保险公司对医疗费是否超出国家基本医疗保险的标准范围举证，但应依法保证保险公司的诉讼权利。保险公司提供医疗费是否超出国家基本医疗保险标准范围的司法鉴定，且该鉴定结论符合证据‘三性’要求时，视为其已尽举证责任。”2010年9月17日《宜春市中级人民法院关于审理保险案件若干问题的指导意见》（宜中法【2010】92号）第四条：“超出国家基本医疗保险用药目录的医疗费，如何理赔？医疗费用在保险限额范围内的，在保险条款有约定且尽到了说明、提示义务的前提下，按保险条款约定办理。如没有约定或未尽到说明义务，超出基本医疗保险标准目录用药产生的医疗费，在保险公司能提供证据证明超出目录的用药与事故造成损害所需用药没有关联时，由此产生的医疗费用，保险公司可以拒赔；反之，应予理赔。”2009年7月29日《九江市中级人民法院关于审理道路交通事故人身损害赔偿案件若干问题的意见（试行）》（九中法【2009】97号）第九条第三款：“机动车一方投保机动车第三者责任商业险的，保险公司要求按照保险合同的约定，按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金额的，应予支持。”2011年1月12日《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的会议纪要》（苏高法审委【2011】1号）第九条：“保险条款约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。”对此，《最高人民法院关于审理道路交通事故人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（征求意见稿）》做了同江苏高院类似的规定。 通过分析上述两个案例及相关司法文件，我们认为：保险公司将“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”纳入保险条款当中是具有一定的合理性的。当然，面对部分法院彻底否定非医保条款法律效力问题，我们应从以下方面着手应对： 第一、完善非医保条款的表述方式，明确非医保费用不予理赔。建议在保险单“特别约定”栏中打印如下特别约定文字条款：“经保险双方协商一致，同意保险公司按照当地社会国家基本医疗保险标准赔付交通事故受伤人员的医疗费用，超出医保标准范围的费用由被保险人自行负担。” 第二、完善投保手续，投保单中的“特别约定”栏印制同保险单“特别约定”栏相一致的医保条款内容。同时投保单“投保人声明”栏必须签章确认。 第三、建议保险单中设置一栏投保人签章栏，具体操作模式可借鉴摩托车交强险保单，将投保单和保险单合二为一，即直接在保险单特别约定栏中增设一栏免责条款告知栏，并由投保人签章；投保单本身仍然保留，投保单背面必须附格式条款，格式条款必须用黑体加粗字体提示投保人。投保单和保险单的具体印制参考格式可借鉴中国太平洋财产保险股份有限公司的格式版本。 以上法律建议均应在保险公司承保部门落实，完善投保手续，弥补条款漏洞，方能最大限度保护保险公司的合法权益，保证我国保险业稳定、健康、可持续发展。
|