轻微道路交通事故损害赔偿协议书

事故发生时间

         年  月  日  时  分

天气

□晴 □阴 □雨 □雾 □大风 □其它

事故发生地点

惠州市惠城区                                                  路段/路口

当事人姓名

驾驶证或身份证号码

交通方式

车型及车辆牌号

保险公司名称及保险单号

甲

车号

保险公司：

车型

保险单号：

乙

车号

保险公司：

车型

保险单号：

丙

车号

保险公司：

车型

保险单号：

一、事故经过及责任（在□内打“√”选择）：

甲车：行驶方向：由                           往                                 行驶；

碰撞部位：□车头  □车尾  □右前角  □左前角  □右后角  □左后角  □车身左侧  □车身右侧。

交通违法行为：□有    □无；     代码          ；（交通违法行为代码请从背面选择）

事故责任：□全部责任   □无责任   □同等责任。

乙车：行驶方向：由                           往                                 行驶；

碰撞部位：□车头  □车尾  □右前角  □左前角  □右后角  □左后角  □车身左侧  □车身右侧。

交通违法行为：□有    □无；     代码          ；（交通违法行为代码请从背面选择）

事故责任：□全部责任   □无责任   □同等责任。

丙车：行驶方向：由                           往                                 行驶；

碰撞部位：□车头  □车尾  □右前角  □左前角  □右后角  □左后角  □车身左侧  □车身右侧。

交通违法行为：□有    □无；     代码          ；（交通违法行为代码请从背面选择）

事故责任：□全部责任   □无责任   □同等责任。

□本事故致         受伤，受伤人员认为自己伤情轻微，各方当事人对交通事故事实及成因无争议。

二、协议赔偿数额及处理方式（在□内打“√”选择）：

□1、需要办理保险索赔的，持本《协议书》约定：□立即或□在          年      月       日     时，共同到惠州市惠城区 □鳄湖路服务点  □乌石服务点  □马安新乐服务点  □仲恺服务点的交通事故快速处理服务点办理定损等理赔事宜。

□2、不需要保险理赔的，由       方当场赔偿       方人民币（大写）         仟         佰

         拾       元（￥：                 元），完结此案。

□3、其他方式                                                                        。

甲方当事人签名：               乙方当事人签名：                   丙方当事人签名：          

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