惠阳律师、大亚湾律师：法院判保险公司赔付受害人公费医疗标准外医药费用

惠阳保险法律师、大亚湾保险法律师：

《机动车交通事故责任强制保险条款》(以下简称《保险条款》)规定：发生交通事故后，只支付受害人公费医疗用药范围，对于非公费医疗用药费用，则由肇事方承担责任。这一规定意味着，如果肇事方无相应的赔偿能力，非公费医疗用药费用就必须由受害人自己承担。

当前，法院的判决中多支持保险公司的要求――受害人公费医疗范围内的用药保险公司才予以理赔，多出来的非公费医疗部分则由投保人即肇事方承担赔偿责任。

但是，现实中以出现了一个问题，在非公费医疗用药费用方面，如果肇事方无相应的赔偿能力，反而由受害者自己承担，极大地加剧了受害者的身心创伤。

2012年10月6日，惠阳（大亚湾）保险法律师邱文峰在网上查到一个案例：

江西省南昌市西湖区人民法院对一起“非医保用药不理赔案”作出一审判决，驳回保险公司“非医保用药不理赔”的抗辩,全额支持了医药费用的请求。――赔付受害人公费医疗标准外医药费用。

　　南昌市民武寿林是江西大众运输公司的一名出租车司机。2009年3月19日6时许，他驾驶出租车行驶至瑞都酒店路口，撞上了驾驶助力车由西往北左拐弯的王建文。

　　王建文随即被送往医院救治，治疗共花去21400多元。

　　车祸发生后，交警认定武寿林负本次事故的全部责任。

　　武寿林与江西大众运输公司是租赁合同关系。该车在人民财产保险股份有限公司南昌市分公司营业部(以下简称人保)投保了交强险和商业险。当双方就赔偿金额协商未果后，王建文向南昌市西湖区法院递交了诉状，将武寿林、出租公司、人保一并告上法庭，要求承担相应赔偿。

　　“根据保险合同的约定，我公司在国家基本医疗保险范围内的医疗费负责赔偿，公费医疗范围以外的医疗费不予赔偿。”庭审中，人保代理律师当庭提交了一份由保监会出台的《保险条款》。《保险条款》第七条、第十九条、第二十条的规定，提出只支付受害人公费医疗用药范围，对于非公费医疗用药费用则提出应由肇事方承担责任。

　　但人保代理律师的这一说法遭到了王建文的反驳。

　　“发生车祸后我昏迷不醒，怎么知道医生用的是什么药?”王建文十分气愤地说：“在当时的紧急情况下，出于抢救的需要，医生哪会有时间考虑是用医保用药，还是用非医保用药呢?”

　　王建文的代理律师表示，武寿林并不是投保人本人，他也无法到医院要求王建文必须在公费医疗的范围内用药。此外，人保也没有权力对医疗机构要求在医疗保险范围内给受害人用药。

　　法院一审判决全额理赔。

　　江西省高院有关负责人表示，此案是江西省第一例非医保用药理赔案，判决意义重大。在一定条件下允许在公费用药范围以外用药，彰显党和政府提出的“以人为本、构建和谐社会”的理念。

　　不过，也有法律界人士对法院不支持保险公司“非医保用药不理赔”这一抗辩要求表示担忧。认为，《保险条款》将伤者的医疗费的赔付范围，限于公费医疗用药的范围，其目的是为防止浪费医疗资源、小病大养、扩大治疗等负面问题，同时还有对医疗腐败进行限制和制约之目的。

　　也有一些法律界人士认为，对于某些特殊情况，如医院抢救危重伤病人员或用公费用药范围以外的药品医治伤者的效果明显优于在公费用药范围以内用药的治疗效果，并可大大缩短住院时间，节约住院费用等，应当允许。

　　邱文峰律师认为，上述争议，其实是保险格式条款与合同自由原则的争议。对于保险公司提出的要在公费医疗范围内用药的才承担义务，其依据的是保监会做出的《保险条款》第十九条的规定。根据合同相对性原理，其效力仅对保险人和投保人双方具有约束力即投保人有义务在基本公费医疗的范围内进行用药。

　　而保险合同往往是涉及第三人利益的合同，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益做出限制。“在现实生活申，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者;而受害者并没有参与保险合同的订立，于其并不公平。”